CUIDADOS EN EL POSTOPERATORIO

ASPECTOS GENERALES DE LOS CUIDADOS POSTOPERATORIOS. RECEPCIÓN DEL PACIENTE

La recepción del paciente exige la trasmisión de la información clínica por parte de cirujano y anestesista al equipo médico y de enfermería que maneja al paciente en la UCI. En esta recepción y en los momentos iniciales de la estancia del paciente en la UCI es prioritario valorar la situación hemodinámica del paciente (presión arterial y ritmo eléctrico cardiaco), la situación respiratoria (auscultación pulmonar y parámetros del respirador) así como el débito y permeabilidad de los drenajes. Inicialmente deben continuarse las medidas terapeúticas iniciadas en el quirofano hasta tener a punto los sistemas de monitorización y haber analizado la situación del paciente. La primera medida a la llegada consiste en conectar al paciente las derivaciones del ECG del monitor situado al lado de su cama y trasferir el trasductor de presión arterial, comprobando que el ritmo y la TA se mantienen estables; la ventilación manual se reemplaza por un respirador ciclado por volumen y se comprueba la colocación del tubo endotraqueal con la adecuada ventilación simétrica de ambos pulmones. Con todos los catéteres arteriales y venosos correctamente colocados, se comprueba la dosis de los distintos fármacos por las bombas de infusión.

MONITORIZACIÓN

La monitorización será continua desde el ingreso, reseñándola de forma periódica en la grafica diseñada a tal efecto -Monitorización electrocardiografica y hemodinámica del paciente, incluyendo la medición invasiva de la presión arterial y de la presión auricular derecha como minimo -Monitorización respiratoria como todo paciente sometido a ventilación mecánica, con pulsioximetria y extracción periodica de gasometrías arteriales. -Vigilancia estrecha de la permeabilidad y débito de los drenajes toracicos. -Vigilancia de la diuresis de forma horaria -Medición de la temperatura central por sonda esofágica o catéter de Swan-Ganz -Determinación del tiempo de coagulación activado de forma horaria durante las primeras 4 horas -Determinación de la glucemia sanguínea mediante tiras reactivas (Destrostix)

DETERMINACIONES ANALITICAS Y OTRAS PRUEBAS RUTINARIAS

- Obtención de muestras de sangre para realización de gasometrías arteriales y en sangre venosa mixta. Determinación de parámetros bioquímicos:glucosa, creatinina , iones, CPK y fracción MB. Realización de hemogramas y estudios de coagulación. La periodicidad de las extracciones se adecua a la situación del paciente, pero por lo general, en el postoperatorio no complicado una determinación cada 6-8 horas suele ser suficiente

- Electrocardiograma de 12 derivaciones

- Radiografia de tórax

EVOLUCION POSTOPERATORIA ESPERADA

La recuperación durante el periodo postoperatorio precoz despues de la cirugía cardiaca depende de las caracteristicas operatorias específicas de la cirugía cardiaca: el uso de anestesia prolongada con dosis altas de narcóticos, el bypass cardiopulmonar (BCP) con hipotermia sistémica y el clampaje de la aorta con una isquemia miocárdica generalizada resultante. El periodo crítico de la recuperación postoperatoria de la mayoría de los pacientes cardiacos sometidos a cirugía, una vez han salido de quirofano, consiste en las primeras 24 horas. Durante este tiempo ha de restablecerse la estabilidad hemodinámica disminuyendo y finalmente retirando el soporte inotrópico, ha de ser posible el destete de la ventilación mecánica y extubación, el paciente ha de poder ser movilizado, e iniciarse la tolerancia oral para reanudar la administración oral de los fármacos que precise. Tras pasar las primeras 24h y sin ya soporte inotrópico, al paciente se le van retirando catéteres y vias, segun deja de precisarlos; si el drenado ha sido escaso (<300>

MANEJO HEMODINÁMICO HABITUAL: ESTADO DE VOLEMIA Y APORTE HIDROELECTROLITICO

El BCP se asocia con un escape capilar difuso que conduce a la acumulacion de líquido en el espacio intersticial. La magnitud y duracion de este escape capilar son directamente proporcionales a la duracion del BCP (aproximadamente 1 litro/m2 de superficie corporal por hora de BCP) y el problema puede persistir durante mas de 24h. Por lo general el paciente presenta una diuresis abundante durante las primeras horas del postoperatorio. De forma rutinaria deben pautarse entre 1500-2000 ml de suero salino o ringer en 24h con aporte de potasio para compensar las pérdidas por la poliuria. Las situaciónes de hipotensión moderada por hipovolemia (intravascular) deben corregirse con pequeñas cantidades de coloides sinteticos, evitando el dextrano por los trastornos de coagulación que producen. El aporte de cristaloides debe moderarse ya que es menos eficaz que los coloides para normalizar la presión arterial y puede conducir a un balance hidrico excesivamente positivo. La transfusión de concentrado de hematies y hemoderivados en general debe evitarse siempre que sea posible. Es preciso mantener una politica de restricción en el uso de hemoderivados en la que este implicados los distintos especialistas que manejan al paciente. Creemos que con una cifra de Hematocrito igual o superior al 30% no debe trasfundirse al paciente, y entre 25 y 30% segun las situaciones.

PERIODO PREOPERATORIO

PERIODO PREOPERATORIO MEDIATO

Debe dividirse en dos fases: desde que se hace el diagnóstico de que el paciente tiene una enfermedad quirúrgica hasta que ingresa en el hospital y desde que ingresa en el hospital hasta 24 h antes del acto operatorio.

1ra. Fase: Evaluación por el cirujano, auxiliado de la opinión de otros especialistas como anestesiólogos, internistas, psicólogos, etc., para definir el riesgo-beneficio de la operación propuesta. Tratamiento de la anemia: El paciente debe ser operado con un mínimo de 10 g de hemoglobina/100ml de sangre. Los pacientes con sangramientos pequeños y repetidos en que el tratamiento médico sea ineficaz, se prepararán con transfusiones de sangre o preferiblemente de glóbulos rojos, considerándolos entonces como urgencias relativas.

Tratamiento del estado nutricional.

Tratamiento del desequilibrio hidromineral.

Tratamiento de la hipovolemia. Normalización o mejoramiento de: trastornos cardiovasculares, pulmonares, renales, digestivos, hepáticos, endocrinos (en especial diabetes) y alérgicos.

Tratamiento de la obesidad y eliminar, de ser posible, sepsis: orofaríngea, pulmonar, urinaria, cutánea, etcétera. Atención del estado psíquico del paciente. Atención del estado de la piel. Realización de ejercicios respiratorios, si no hay contraindicación. Radiografía de tórax, si el enfermo presenta signos clínicos o la enfermedad de base lo requiere. Examen clínico cardiovascular. Se realizará electrocardiograma a los pacientes que presenten síntomas cardiovasculares, o que tengan mas de 45 años de edad. Investigaciones de laboratorio imprescindibles para ser intervenido quirúrgicamente: hemograma completo y grupo sanguíneo, glicemia, creatinina y orina. En todo paciente cuyos antecedentes hagan sospechar trastornos hemorrágicos, se realizará un coagulograma mínimo. Además se practicará cualquier otro examen necesario n relación con su enfermedad.

2da. Fase. Se seguirán las normas siguientes:

Dieta normocalórica. En pacientes desnutridos se indicarán dietas especiales. Tratar constipación, preferentemente con humectantes. Preparación adecuada si ha habido administración previa de corticoides, reserpina u otros medicamentos que tengan efectos adversos para el proceso anestésico o quirúrgico. Medidas preparatorias particulares, según la intervención a realizar.

PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO

Administrar dieta según la naturaleza de la intervención, hasta 12 h antes del acto operatorio. Evitar la deshidratación preoperatoria. No rasurar. Cortar los vellos a muy corta distancia de la piel, ampliamente en el área operatoria y la espalda, si se va a aplicar anestesia espinal o peridural, 24 horas antes de la operación. Baño el día anterior al de la operación. Realizar consulta previa con el anestesiólogo, quien indicará la medicación preanestésica y valorará, juntamente con el cirujano, en caso de opiniones contrapuestas, si el paciente está en condiciones de ser intervenido. Aplicar enema evacuante de 1000 ml de solución salina fisiológica (la víspera de la operación), a las 8.00p.m., que se repetirá, si es necesario, a las 10.00 p.m. Se aconseja no poner enema en la mañana de la operación. Practicar hidratación a partir de la preanestesia con glucosa a 5%. Disponer de vías venosas de acuerdo con el tipo de operación a realizar. Sedar al paciente la noche anterior. Evacuar la vejiga antes de entrar al salón de operaciones. Mantener colocada una sonda vesical para medir la diuresis transoperatoria en caso de ser necesario. Si se administra anestesia general, pasar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, inmediatamente antes de comenzar la anestesia, dejándola o no, de acuerdo con la intervención a realizar. Llevar a cabo lavado amplio (con agua y jabón) de la región operatoria, en el salón de operaciones, después de efectuada la anestesia. Uso de antibióticos profilácticos en los casos que lo requieran.

PERIODO PREOPERATORIO EN CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIA MEDIDAS PREOPERATORIAS

Realizar un examen clínico cuidadoso Conocer los antecedentes personales y familiares desangramientos. Indagar si existe alergia a medicamentos y el empleo reciente de esteroides, aspirina y reserpina. Descartar enfermedades asociadas.

EXÁMENES DE URGENCIA

Hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y coagulograma. De acuerdo con los antecedentes podrán ser identificados otros análisis tales como: glicemia, creatinina u otros.

OTRAS MEDIDAS PREOPERATORIAS

Además de los exámenes complementarios ya señalados se realizarán estudios radiológicos del tórax y el abdomen, en sus distintas vistas, de acuerdo al examen clínico realizado A todos los pacientes se les colocará sonda gástrica y se les realizará aspiración. Se les hará evacuación vesical. En los pacientes deshidratados, con disbalance electrolítico, se debe tomar un tiempo antes de la intervención, para compensar esta situación. En aquellos pacientes que se encuentran deshidratados por oclusión intestinal sin compromiso vascular, el tiempo necesario para la compensación antes de la intervención puede durar hasta 24 horas, pero en los pacientes deshidratados por oclusión con compromiso vascular o debido a una peritonitis severa, el tiempo preoperatorio para lograr esta compensación debe ser mucho más breve, no sobrepasando las 4 horas. En los pacientes en shock, el tiempo de compensación es aún mucho más breve, midiéndose en minutos cuando el shock es por pérdida de sangre. Se comenzará, en este período, la administración de antibióticos en los pacientes que presenten una infección como causa de su afección de urgencia. La preparación de la zona quirúrgica, se realizará en igual forma que en los casos electivos.

INTERVENCIÓN DEL PACIENTE

El paciente deberá ser intervenido en el más breve plazo de tiempo, después de una preparación relativamente corta.